2022年7月5日10：00，省政府新闻办召开“河南省建立健全职工医保门诊共济保障机制推进情况”新闻发布会。
发布内容：介绍和解读我省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关情况，并回答记者提问。
发布人：
郑子健 省医疗保障局党组书记、局长
罗文阁 省医疗保障局党组成员、副局长
张秀玲 省医疗保障局待遇保障处处长
杜建强 郑州市医疗保障局党组书记
魏宁娣 郑州市医疗保障局局长
主持人：
平 萍 省委宣传部副部长
省委宣传部副部长 平萍
女士们、先生们，媒体朋友们：
大家上午好！欢迎出席河南省人民政府新闻办公室举行的新闻发布会。
医疗保障工作事关千家万户的切身利益，事关广大群众的生命健康，是一项重大民生工程。近期，省政府印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续。今天的新闻发布会将向大家介绍和解读我省建立健全职工医保门诊共济保障机制主要政策、推进措施等有关情况，并回答媒体关心的问题。
首先，我介绍一下出席今天新闻发布会的发布人：
省医疗保障局党组书记、局长郑子健先生；
省医疗保障局党组成员、副局长罗文阁女士；
省医疗保障局待遇保障处处长张秀玲女士；
郑州市医疗保障局党组书记杜建强先生；
郑州市医疗保障局局长魏宁娣女士。
下面，先请郑子健先生作情况介绍。
省医疗保障局党组书记、局长 郑子健
女士们、先生们，新闻界的朋友们：
欢迎各位朋友参加今天的新闻发布会，感谢大家长期以来对我省医疗保障工作的关心和支持！2021年4月22日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。1月20日，省政府第144次常务会议审议通过了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，文件已经由省政府办公厅印发，并于7月1日在全省全面实施。这是我省贯彻落实党中央国务院改革精神、加快医疗保障治理体系建设和加强医疗保障治理能力提升的具体举措。下面，我向大家简要介绍一下有关情况。
一、《实施意见》的出台背景
自1998年国家建立职工基本医疗保险制度以来，我们一直施行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保个人账户在推动公费劳保医疗向社会医疗保险制度转轨的过程中发挥了重要作用。随着社会经济的发展和个人需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻参保人员医疗费用负担的效果还不够明显，简而言之就是“有病的不够自己用，没病的不能别人用”。国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，对加快医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻参保人员医疗费用负担等方面作出安排，明确提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务，要求通过3年左右的过渡期（也就是到2023年），逐步实现改革目标。
我省按照国家的统一安排部署，在总结实践经验、广泛听取意见、反复论证测算的基础上，印发了该《实施意见》，从7月1日起，在全省全面实施职工门诊共济保障，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率。
二、改革的主要内容
此次我省实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，本着“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”基本原则，总体来说，就是立足我省经济社会发展实际和医疗服务供给情况，根据医疗保障基金筹资水平，在保持现行门诊慢特病等门诊保障政策总体稳定，同步推进个人账户改革和建立普通门诊保障两项任务：
一是建立门诊共济保障机制。此次实施改革，主要是建立普通门诊统筹，将参保人员门诊发生的医保目录内医疗费用纳入统筹基金报销范围。改革后，我省职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到50%以上，在职职工的年度报销限额在1500元左右，退休人员在2000元左右。据我们统计和测算，全省参保职工每年人均门诊医疗费用平均为1900元左右。目前我省确定的报销限额，可基本满足参保职工的门诊医疗需求。
二是改进职工医保个人账户。此次改革调整统筹基金和个人账户结构，主要表现在以下三个方面：一是改进了计入办法。在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户，即按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按比例划入调整为按定额划入，额度为上一年度基本养老金平均水平的2%左右，全省人均月计入约60元。二是适当拓宽了使用范围。改革以后，将允许家庭成员相互共济使用个人账户，可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用，也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。同时，职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费和为家庭成员缴纳居民医保费等。三是健全完善了个人账户使用管理。《实施意见》明确了个人账户不得用于支付公共卫生、健身或养生保健等不属于基本医保保障范围费用。
三、下步工作打算
《实施意见》是省委、省政府深化医疗保障制度改革的重大决策部署，对提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感将起到积极作用。《实施意见》施行以来，全省各地正在按要求扎实推进相关工作，我省职工医保已实现参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算和省内及跨省异地就医直接结算，并同步实现了在定点药店用职工个人账户为家庭成员购买药品、医用耗材和医疗器械等功能。到9-12月份，也就是城乡居民集中缴费季，将可实现职工医保参保人员用个人账户为家庭成员缴纳居民医保费。自7月1日以来，全省职工医保已按新政策享受门诊统筹待遇11.63万人次，统筹基金支出1107.3万元，职工门诊统筹的共济效应已初步呈现。
下一步，我们将密切关注政策执行效果，强化组织领导，健全工作机制，根据职工医保基金的运行情况，不断完善门诊共济保障的制度措施，优化个人账户为家庭成员支付住院自付医疗费的流程，推动改革落实落地落细，着力解决“看病难、看病贵”的问题，办好人民满意的医保。
在此，我代表省医保局党组向一直关心理解支持我省医疗保障工作的各界朋友致以衷心的感谢，希望社会各界尤其是新闻媒体的朋友能够一如既往的支持医疗保障工作，引导社会各界树立基本医疗保险“共建共享、互助共济”的理念，凝聚社会共识和改革合力，共同营造良好的社会氛围。
我就向大家介绍这些内容，谢谢！
省委宣传部副部长 平萍
谢谢郑局长全面详实的发布！接下来，欢迎各位记者朋友就关注的问题进行提问。请提问之前，通报一下所在的新闻机构。
经济日报记者
这次职工医保门诊共济保障机制改革涉及到众多职工群众的切身利益。请问改革后，职工医保的门诊保障有哪些变化呢？谢谢。
省医疗保障局党组成员、副局长 罗文阁
谢谢这位记者朋友的提问。职工门诊待遇保障是这次改革的核心内容，也就是将原来的个人积累式保障转变为基金共济式保障。主要变化有以下几个方面：
一是保障模式进一步优化。长期以来，职工医保实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金管大病，个人账户管小病”。但是，由于原来的职工个人账户不具有共济性，形成参保人员之间积累结果差距很大。此次改革通过调整统账结构，将个人账户由积累式转为互助共济式，同步实施职工门诊统筹，用于对人民群众门诊医疗费用的保障，保障范围由原来的保住院和门诊大病拓展到普通门诊，形成了全链条的医疗费用保障体系，保障功能进一步增强。
二是基金使用效率将大幅提高。本次改革调整了统筹基金和个人账户结构，同时改进了个人账户计入方法，在不改变单位和个人的缴费模式、不增加单位和个人的缴费项目的基础上，每年约90亿元的个人账户资金转为统筹基金，增加的统筹基金主要加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平，让医保基金更好的用于那些常见病、慢性病的患者身上，特别是用在退休人员身上。比如，2021年，全省职工医保基金当年筹集566.3亿元，统筹基金支出303.6亿元。改革后，预计的支出为393.6亿元，增加的统筹基金支出使基金的使用率提高15个百分点以上。
三是基层医疗资源将逐渐激活。改革后，职工门诊费用从不报销到可以报销50%以上，人民群众在基层医疗机构看病就医，没有报销门槛，报销比例在60%以上，就医费用负担大幅度降低。通过门诊共济机制的建立，发挥医保基金的杠杆作用，促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，激活基层医疗资源，提升基层医疗服务水平，方便群众就近享受医疗服务，让群众少花钱、看好病。
我先介绍这些，谢谢。
人民日报、人民网记者
在建立健全职工医保门诊共济保障机制的措施中，实现个人账户在家庭成员之间共济这一变化，引起了群众的广泛关注，请详细介绍一下这方面的相关情况？谢谢。
省医疗保障局待遇保障处处长 张秀玲
谢谢记者朋友的提问。这次改革措施中，有一个重要的机制创新，就是实现一个大共济，一个小共济。概括讲，大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；小共济就是这位记者朋友提的个人账户在家庭成员之间共济。
在具体措施上，个人账户家庭成员之间共济主要体现在三个方面，第一，原来只能个人用，现在由个人、配偶、子女、父母在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户来支付。第二，在定点药店，原来只能个人购买目录内药品，现在配偶、子女、父母等家庭成员购买药品、医疗器械、医用耗材，都可以用职工医保个人账户支付。第三，个人账户可以用于本人的配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，也可以用于职工参加大额补充保险的个人缴费等，这是拓宽的三个方面。
另外，需要特别说明的是，个人账户不能支付的范围是指用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的费用。为什么这么规定，一方面是因为个人账户资金是《社会保险法》以及相关法律法规规定的医保基金，专门用于防范疾病风险，不能把个人账户单纯理解为个人所有，可以无限扩大其功能。另一方面，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，也配套了相应的资金，应当厘清与医保保障范围的边界。谢谢！
河南广播电视台、大象新闻记者
我们了解到，有群众认为改革后的个人账户减少了可能影响待遇。请问，我们应该怎样来理解这个问题？另外，想了解一下，郑州市对于退休职工群体还有哪些方面的倾斜？谢谢。
郑州市医疗保障局党组书记 杜建强
谢谢这位记者朋友的提问。很显然，这次改革调整了职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，个人账户减少是一个改革的必然结果。
我们主要还是从制度机制上去理解。首先，个人账户通过改革以后，前期的个人积累仍然归个人所有。就郑州市来说，截至2021年底，全市个人账户累计结余的102亿元，这些钱仍然是个人权益，改革后参与家庭成员共济，不会转到统筹基金共济的。
其次，在这次改革中，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。但个人账户减少了并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。也就是说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。
从社会保险的基本理念角度来说，第一，风险防范机制不是收入分配机制，它强调防范社会风险的作用，它是保命钱、救命钱，个人账户的多少，对当下个体来说有多和少的区别，但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。
第二，有人会认为，门诊保障应通过增加政府投入或增加保费收入来解决，而不是减少个人账户划入来解决。但社会保险每增加一笔缴费，必然会减少从业人员的一笔收入，就会增加企业、事业单位、公共财政等的负担，财政在社保投入的增加，也会相应减少对其他社会事业发展的投入。门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移，通过实现个人账户和门诊共济的大平衡，更有利于医保制度的长远可持续性发展。
再回答您提的第2个问题，应对老龄化是我们国家的重大战略，按照省政府文件要求，郑州市这次门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人作为最突出的人群作了制度考量。
一方面，在确定普通门诊统筹保障水平的时候，报销比例以55%起步，明确在此基础上对退休职工再给予倾斜支付，提高10个百分点，在确定封顶线时也明确退休人员较在职职工高出500元。
第二方面，老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。在普通门诊统筹制度建立之前，我们已经专门针对这些需求建立了门诊慢性病、特殊疾病的保障机制，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病，在门诊发生的费用，用统筹基金支付。这次健全门诊保障机制，进一步将常见病、多发病、花费较少的门诊费用增加到保障范围里来，用统筹基金来支付，这对老年人来说是一个非常大的利好。也就是说改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。
另一方面，明确了家庭成员之间个人账户的共济使用，子女个人账户资金可以用于支付父母的医疗费用，也会在一定程度上缓解退休人员的门诊医疗费用负担。谢谢。
正观新闻记者
我想问一些大家普遍关心的具体问题，郑州市建立职工医保门诊共济保障机制后，参保职工在哪里可以享受门诊统筹待遇？享受门诊统筹的待遇标准是什么？异地就医人员能否在外地享受门诊统筹待遇？谢谢。
郑州市医疗保障局局长 魏宁娣
谢谢这位记者朋友的提问。郑州市门诊统筹实行定点就医管理,定点医疗机构为乡镇卫生院、社区卫生服务中心和具有住院资格的定点医疗机构，统称为门诊统筹定点医疗机构。
参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构门诊就医,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
（一）普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准；乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。
（二）在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付；在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
关于门诊的异地就医，郑州市的具体内容有，按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，可以享受普通门诊统筹待遇。普通门诊统筹起付标准按次设定,每次40元,统筹基金最高支付限额在职1800元，退休2300元。具体待遇标准如下：起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构门诊就医在职职工报销55%，退休人员报销65%；在二级和一级定点医疗机构门诊就医在职职工报销60%，退休人员报销70%，在乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊就医在职职工报销65%，退休人员报销75%。
随着国家跨省异地就医直接结算工作的持续推进，跨省异地就医直接结算覆盖范围进一步扩大，越来越多的医药机构陆续开通包括异地住院、门诊、药店购药、门诊慢特病等不同医疗类别的异地就医直接结算服务。截至2021年底，全国31个省份和新疆生产建设兵团所有统筹地区均开通普通门诊费用异地就医直接结算，统筹区覆盖率为100%。国家医保局最新发布的公共信息显示：截至2022年5月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.71万家；全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构6.27万家，定点零售药店14.66万家；其中，不含省本级管理的异地就医定点医药机构，郑州市已开通门诊费用异地就医直接结算定点医药机构186家，定点医疗机构152家，定点零售药店34家，可基本满足参保人员异地就医需求。我就介绍这些，谢谢。
省委宣传部副部长 平萍
谢谢各位发布人！今天的现场提问就先到这里，如果记者朋友还有其他关注的问题，发布会后可以与省医疗保障局联系，进行采访了解。
媒体朋友们，利民之事，丝发必兴。我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制，已于7月1日起全面启动实施。在此，希望各新闻媒体的朋友们持续关注机制推进情况，加大宣传引导力度，准确解读相关政策，深入宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，充分报道建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，积极展示医保改革为广大群众带来的更多实惠，为保障相关政策顺利实施营造良好的舆论氛围！
今天的新闻发布会到此结束，谢谢各位发布人！谢谢各位记者朋友！再见。
责任编辑：梁倩文